DaCorsiOnline55
Quali evidenze scientifiche sostengono la terapia dialettica comportamentale? - terapia dialettico comportamentale
La Terapia Dialettico-Comportamentale (DBT, dalle sue iniziali in inglese) è un intervento cognitivo-comportamentale intensivo ideato per trattare la grave disregolazione emotiva, in particolare nelle persone con comportamenti suicidari e autolesionisti. Fin dalla sua creazione da parte di Marsha Linehan negli anni Novanta, ha accumulato un corpus consistente di studi controllati, revisioni sistematiche e metanalisi. Di seguito l’evidenza è organizzata per popolazione e risultati, si discutono i meccanismi di cambiamento e si indicano i limiti, per offrire un quadro chiaro e aggiornato del suo supporto scientifico.
Gli studi clinici tendono a confrontare la DBT con il trattamento abituale, con trattamenti attivi (per esempio terapia di supporto o “community treatment by experts”), o con versioni parziali della DBT. Gli esiti più studiati includono tentativi di suicidio, autolesioni non suicidarie, ricoveri ospedalieri, sintomatologia del disturbo borderline di personalità (DBP), depressione, impulsività e qualità della vita. Sono state inoltre investigate varianti adattate (per adolescenti, per uso di sostanze, per disturbi alimentari e per disturbo da stress post-traumatico) e formati di implementazione (ambulatorio standard, intensivo, day hospital e teleterapia).
I primi studi controllati hanno mostrato che la DBT riduceva con maggiore efficacia rispetto al trattamento abituale la parasuicidalità, l’uso dei servizi di emergenza e la durata dei ricoveri ospedalieri. Studi successivi che hanno confrontato la DBT con trattamenti attivi, inclusi team esperti comunitari, hanno anch’essi trovato vantaggi della DBT nella riduzione dei tentativi di suicidio e nel mantenimento in trattamento.
Metanalisi pubblicate nell’ultima decade hanno confermato effetti da piccoli a moderati della DBT sull’autolesione e sui sintomi nucleari del DBP quando confrontata con controlli attivi, e effetti da moderati a grandi rispetto al trattamento abituale. La qualità metodologica varia, ma la coerenza dei risultati attraverso diversi team e Paesi sostiene la solidità del riscontro.
Studi multicentrici e metanalisi riportano riduzioni clinicamente significative nei tentativi di suicidio e nella frequenza delle autolesioni durante e dopo il trattamento. Uno studio influente confrontò la DBT standard con i suoi componenti separati e riscontrò che le condizioni che includevano l’addestramento alle abilità ottennero le maggiori riduzioni nelle autolesioni, suggerendo un ruolo centrale di tali abilità nel cambiamento.
Importante: la diminuzione dei comportamenti ad alto rischio non avviene a scapito del “spegnimento” dell’emozione, ma tramite l’aumento del repertorio di regolazione e della tolleranza al malessere; ciò coincide con miglioramenti nella funzionalità e nella qualità della vita riportati in vari studi.
La DBT riduce l’uso dei servizi di crisi e i ricoveri ospedalieri, e migliora la continuità delle cure. In numerosi studi, il tasso di abbandono è stato inferiore nella DBT rispetto ai confronti, un dato rilevante perché l’abbandono è un problema frequente nelle popolazioni con DBP e alta impulsività. Inoltre sono stati osservati miglioramenti nella rabbia, nell’impulsività e nei conflitti interpersonali.
L’adattamento per adolescenti (DBT-A), che incorpora il lavoro con le famiglie, è stato valutato in studi controllati con giovani con autolesione e comportamenti suicidari. I risultati mostrano riduzioni significative nelle autolesioni e nell’ideazione suicidaria alla fine del trattamento, con mantenimento parziale nei follow-up. Metanalisi recenti riportano effetti da piccoli a moderati e migliori tassi di ritenzione rispetto al trattamento abituale o ad altre interventi di gruppo. La partecipazione dei caregiver e il focus sulle abilità sembrano potenziare l’impatto in questa fase dello sviluppo.
Per pazienti con DBP e trauma, la combinazione di DBT con esposizione prolungata (DBT-PE) ha mostrato, in studi randomizzati, una maggiore riduzione dei sintomi del disturbo da stress post-traumatico e una maggiore probabilità di remissione rispetto alla DBT standard, senza aumentare il rischio di autolesione. Ciò suggerisce che, quando viene implementato con criteri di sicurezza e preparazione alle abilità, l’approccio integrato al trauma è benefico.
L’adattamento per gli episodi di abbuffata (DBT-BED) ha dimostrato, in trial clinici randomizzati, tassi più alti di astinenza dalle abbuffate e riduzioni nella frequenza degli episodi rispetto a liste d’attesa e trattamenti di controllo. Nella bulimia nervosa i dati sono più limitati ma promettenti per la riduzione degli episodi di abbuffata/purga. L’impatto sul peso corporeo è meno consistente, coerentemente con il fatto che l’obiettivo principale è la regolazione emotiva che innesca gli episodi.
Studi con donne con DBP e consumo problematico hanno riscontrato che una DBT adattata alle dipendenze riduce i giorni di consumo e migliora la ritenzione rispetto al trattamento abituale. Tuttavia, l’entità dell’effetto varia e i risultati sono più solidi quando esiste comorbilità con marcata disregolazione emotiva. La combinazione con trattamenti specifici per le dipendenze può ottimizzare i risultati.
Oltre ai diagnosticabili specifici, l’evidenza supporta l’uso di moduli di abilità per casi con impulsività, rabbia e conflitti interpersonali, anche in assenza di DBP formale. Studi in popolazioni miste riportano miglioramenti nella regolazione emotiva, nel mindfulness e nella tolleranza al malessere, con effetti funzionali rilevanti.
La DBT include terapia individuale, addestramento di gruppo alle abilità, coaching telefonico e team di consultazione per i terapeuti. Studi di smantellamento suggeriscono che l’addestramento alle abilità è un motore chiave per ridurre le autolesioni e la depressione, mentre il pacchetto completo migliora l’aderenza e riduce l’utilizzo dei servizi di crisi. Analisi di mediazione hanno mostrato che gli aumenti nelle abilità di regolazione emotiva e nel mindfulness mediano i miglioramenti clinici, supportando il modello teorico della terapia.
L’enfasi dialettica (accettazione e cambiamento) e l’uso dell’analisi della catena per i comportamenti problema sono anch’essi associati a diminuzioni dell’impulsività e a una migliore capacità di rimandare risposte automatiche.
Sebbene esistano numerosi studi randomizzati controllati e metanalisi, vi sono limitazioni: dimensioni campionarie spesso modeste, eterogeneità dei confronti e variabilità nella fedeltà al modello. Alcune revisioni segnalano rischio di bias nel cieco degli valutatori e nella registrazione di eventi auto-riferiti. La maggior parte degli studi classici includeva una maggioranza di donne e popolazioni occidentali, pertanto sono necessari maggiore diversità e studi di efficacia in contesti comunitari. I follow-up a lungo termine (oltre i due anni) sono meno frequenti, sebbene dove presenti indichino mantenimento dei guadagni e minore ricaduta rispetto ai controlli.
I programmi implementati con fedeltà (team di consultazione, coaching, terapia individuale e gruppo di abilità) mostrano risultati migliori rispetto ad applicazioni parziali non strutturate. In contesti reali la DBT è stata adattata a formati intensivi e alla teleterapia, mantenendo efficacia comparabile quando si preserva l’aderenza al modello.
Studi di costo-efficacia riportano riduzioni nei ricoveri, nelle visite al pronto soccorso e nell’uso di risorse, che compensano i maggiori costi iniziali di formazione e implementazione, specialmente nei pazienti con elevato utilizzo dei servizi per comportamenti suicidari o crisi ricorrenti.
Nel complesso, l’evidenza scientifica sostiene in modo solido l’uso di questa terapia per la disregolazione emotiva severa e i comportamenti suicidari, con benefici estesi alle popolazioni adolescenti e a varie comorbilità. Come sempre, la scelta del trattamento deve essere personalizzata, considerando preferenze, accessibilità e la presenza di un team formato che possa offrire il modello con fedeltà e misure di sicurezza adeguate.
![Che cos'è la terapia dialettico comportamentale [tdc]? guida completa per principianti](/images/postDuplicados/Che_cos_è_la_terapia_dialettico_comportamentale_tdc_guida_completa_per_principianti.webp)
