Struttura della storia clinica

Definizione e caratteristiche legali

La cartella clinica è definita come un documento di carattere medico-legale in cui vengono raccolte in modo sistematico, organizzato, minuzioso e dettagliato tutte le informazioni sul paziente necessarie per un approccio corretto.

A differenza del colloquio, che è la tecnica o il copione per ottenere informazioni, la cartella clinica è il documento formale in cui sono riportati tali dati.

Questo documento ha caratteristiche fondamentali: è unico per ogni paziente (non viene redatto per famiglia), individualizzato e personalizzato.

Inoltre, è strettamente riservata; nessuna persona estranea all'esercizio professionale (come direttori o coordinatori scolastici senza competenze psicologiche) deve avervi accesso, poiché ciò violerebbe i principi etici e legali della professione.

Dati identificativi sociodemografici

La prima parte della cartella clinica deve contenere i dati identificativi completi e non limitarsi solo al nome e al cognome.

È necessario registrare l'età, il numero di carta d'identità, la data e il luogo di nascita, il sesso, lo stato civile, il livello di istruzione, l'occupazione, la religione e l'indirizzo di residenza.

Devono essere inclusi anche i dati di contatto (telefoni personali, di casa e di lavoro) e con chi vive il paziente.

Nel caso di pazienti bambini o adolescenti, è obbligatorio includere anche i dati completi della madre, del padre o del tutore legale, poiché possono verificarsi situazioni in cui i genitori non sono presenti a causa di migrazione o decesso.

Non si devono dare per scontate informazioni ovvie; ad esempio, l'occupazione potrebbe non coincidere con il livello di istruzione, pertanto è necessario indagare in modo specifico.

Sommario

La cartella clinica è un documento medico-legale sistematico e dettagliato, diverso dal colloquio. È strettamente riservata, unica e personalizzata, e il suo accesso è vietato a persone estranee all'esercizio professionale.

Il blocco identificativo deve essere esaustivo e registrare dati quali età, carta d'identità, stato civile e religione. Non si devono dare per scontate informazioni ovvie, ma è necessario indagare in modo specifico sulla professione e sul livello di istruzione.

Nei pazienti bambini e adolescenti, è obbligatorio registrare i dati completi dei genitori o dei rappresentanti legali. Ciò copre le lacune legali in situazioni in cui i genitori sono assenti per migrazione o decesso.