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Dal motivo della consultazione all'anamnesi

A differenza della cartella clinica che registra sia il motivo apparente che quello reale, nella relazione psicologica viene redatto esclusivamente il motivo reale della consultazione.

Questo è il problema di fondo identificato dal professionista dopo la valutazione, al di là del reclamo iniziale del paziente.

Successivamente, nella sezione "Informazioni generali sul caso" o "Descrizione generale", vengono redatti l'esame mentale, l'anamnesi personale e familiare (medica, psichiatrica, legale) e la situazione attuale che genera il disagio, mantenendo una coerenza con il motivo della consultazione.

Strumenti e aree di esplorazione

Nell'elenco dei test applicati, è necessario indicare il nome completo del test, la data di applicazione e il manuale di correzione utilizzato (ad esempio, specificare se è stato utilizzato Koppitz o Machover per la Figura Umana).

Questo è fondamentale perché i test hanno una validità limitata (circa sei mesi) e i risultati possono variare a seconda dell'autore del manuale di correzione.

Dopo aver elencato gli strumenti, si fa una sintesi dei risultati quantitativi e qualitativi.

Successivamente, vengono descritte le aree di esplorazione; nei bambini vengono dettagliate separatamente (sociale, cognitiva, emotiva, ecc.), mentre negli adulti vengono solitamente integrate in paragrafi che coprono gli ambiti accademico, lavorativo, sentimentale e sociale.

Sintesi

Nel rapporto viene riportato esclusivamente il motivo reale della consultazione determinato dal professionista, omettendo il reclamo iniziale apparente, e viene integrato con l'anamnesi e l'esame mentale.

È fondamentale specificare gli strumenti utilizzati indicando il nome completo, la data e il manuale di correzione utilizzato, poiché i risultati possono variare a seconda dell'autore e hanno una validità temporale limitata.

I risultati vengono presentati riassumendo i dati quantitativi e qualitativi, descrivendo le aree di esplorazione separatamente nei bambini o integrate nelle sfere accademica, lavorativa e sociale nel caso degli adulti.