Motivo della visita e anamnesi

Motivo apparente vs. motivo reale

Nella cartella clinica deve essere registrato il motivo della visita, distinguendo tra motivo apparente e motivo reale.

Il motivo apparente è la ragione esplicita fornita dal paziente al suo arrivo (ad es. "sono stato inviato"), mentre il motivo reale è quello che lo psicologo determina dopo aver valutato e analizzato la situazione (ad es. problemi di gestione della rabbia o ansia).

È responsabilità del valutatore approfondire oltre il reclamo iniziale per scoprire la vera causa del conflitto o del malessere.

Malattia attuale e anamnesi

La sezione "situazione attuale" o "malattia attuale" deve essere una raccolta dettagliata dei problemi che il paziente sta vivendo, mantenendo un rapporto diretto con il motivo della consultazione.

Si deve evitare di includere informazioni irrilevanti che non siano collegate al processo attuale.

Sebbene sia possibile utilizzare il "verbatim" (parole testuali del paziente tra virgolette), è necessario fare attenzione a non esagerare; la storia clinica deve riflettere anche il giudizio clinico e la percezione del professionista, non essere una trascrizione letterale della seduta.

Per quanto riguarda l'anamnesi, è necessario indagare sia quella personale che quella familiare, coprendo le aree medica, psichiatrica, psicologica e legale.

Se il paziente indica che non esistono antecedenti, è necessario registrarlo tecnicamente come "nega antecedenti", il che serve come supporto legale nel caso in cui il paziente cambi successivamente la sua versione.

Sommario

È fondamentale registrare il motivo della consultazione, distinguendo tra il motivo apparente, espresso dal paziente, e il motivo reale, determinato dallo psicologo dopo aver analizzato la situazione di fondo.

La sezione relativa alla malattia attuale descrive in dettaglio i problemi legati al motivo. È necessario bilanciare le parole testuali del paziente con il giudizio clinico del professionista, evitando di limitarsi a una semplice trascrizione letterale.

È necessario indagare sui precedenti personali e familiari in ambito medico, psichiatrico e legale. Se il paziente indica che non esistono, si registra tecnicamente come "negazione dei precedenti" per un futuro supporto legale.